Аналитическая записка

по материалам XXXV съезда Союза городов Заполярья и Крайнего Севера

к решению съезда Союза городов Заполярья и Крайнего Севера по вопросу «О ситуации по оказанию медицинской помощи населению по результатам передачи учреждений здравоохранения из муниципальной в государственную собственность и практике исполнения в муниципальных образованиях статьи 17 ФЗ от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ» на основании проведенного анкетирования членов Союза по вопросам здравоохранения.

г.Нарьян-Мар, март 2015 года

В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» организация оказания медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации передана с уровня полномочий органов местного самоуправления на уровень полномочий органов государственной власти субъекта Российской Федерации. Теперь к полномочиям муниципалитетов относятся создание условий для оказания медицинской помощи населению в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и ряд других.

Состояние здоровья населения — одна из важнейших характеристик социально-экономического развития как страны в целом, так и каждого муниципального образования, медицинская помощь – важнейшая социальная услуга для населения. Тем не менее правом передачи полномочий по организации оказания медицинской помощи для осуществления органами местного самоуправления органы государственной власти большинства субъектов Российской Федерации не воспользовались в связи с необходимостью передачи полномочий с финансовым обеспечением. Хотя и будучи муниципальным, здравоохранение контролировалось государством, весь технологический процесс регулировался Министерством здравоохранения. К тому же при переходе здравоохранения из муниципальной в государственную собственность не изменился источник его финансирования, и прежде и теперь это средства обязательного медицинского страхования.

В связи с этим возникает ряд проблемных вопросов, требующих решения для повышения качества оказания медицинской помощи.

  1. Полномочия органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья не могут регулироваться законом субъекта РФ, а также формы и направления расходования средств местных бюджетов, расходные обязательства местных бюджетов по осуществлению создания условий для оказания медицинской помощи населению. В соответствии с ФЗ 131 и Бюджетным кодексом органы местного самоуправления вправе использовать свои доходы по переданным отдельным государственным полномочиям, в т.ч. не переданным, если это не запрещено законом.
  2. Противоречие содержится в самой формулировке – местное самоуправление должно создавать условия для государственного здравоохранения.
  3. На законодательном уровне не регулируются взаимоотношения в сфере охраны здоровья граждан между органами местного самоуправления, исполнительными органами государственной власти, в подчинении которых находятся государственные медицинские организации и государственными медицинскими организациями на территории муниципального образования. Контроль и возможность влияния муниципалитета на организацию медицинской помощи на местах значительно снизились, тогда как при всех ее недостатках люди жалуются в первую очередь в администрацию муниципальных образований. При условиях хорошей статистики медицинской организации уровень качества оказания медицинской помощи и удовлетворенность населения могут быть низкими. Управление здравоохранением на местах затруднено из-за отдаленности, вопросы решаются трудно и долго, особенно в хозяйственной деятельности. Взаимодействие органов местного самоуправления с исполнительными органами государственной власти субъектов и медицинскими организациями на местах по сути зависит от личных отношений руководителей.
  4. С 1.01.14 г. ст. 79.1 Бюджетного кодекса запрещено использование финансовых средств муниципальных образований на финансирование инвестиционных полномочий по государственным объектам здравоохранения – строительство, ремонт, оборудование. Таким образом, муниципалитетам наложен запрет на возможность помогать здравоохранению в муниципальных образованиях, использовать для этого свои ресурсы. Соответственно, производство трат на эти цели является нецелевым использованием бюджетных средств. Тем более эта проблема актуальна в связи с нестабильностью курса рубля и снижением доступности по этой причине лекарств и оборудования.
  5. Жилье с точки зрения норм жилищного кодекса может выделяться муниципалитетом медицинским работника государственных организаций только с нарушением законодательства, т.к. медработники теперь не состоят в трудовых отношениях с муниципалитетом, выделенное им жилье не может считаться служебным и его нужно либо передавать в государственную собственность, либо оно может быть приватизировано, что показывает судебная практика.
  6. Результаты проводимой в течение двух лет оптимизации медицинских организаций оказывающих медицинскую помощь в муниципальных образованиях, непосредственно касаются населения, а органы местного самоуправления лишены возможности влиять на направление оптимизации.

Заявленная реформа здравоохранения, осуществляемая путем оптимизации, направленная на соблюдение основных принципов оказания медицинской помощи населению – общедоступность, эффективность, бесплатность, имеет существенные изъяны.

— Общедоступность. Затраты на оказание медицинской помощи в России в 6 раз меньше, чем в странах Евросоюза. Система государственного финансирования здравоохранения за счет средств обязательного медицинского страхования и бюджетов всех уровней весьма запутана и неупорядочена. По итогам 2013 года по стране сокращено 76 поликлинических учреждений и 302 больницы, в государственных больницах сокращено 35 тысяч коек, в селах за 2013 год сокращено 14 тысяч коек. Были уволены 7,2 тысячи врачей и 3,6 тысяч средних медработников. В Москве за 2014 год сокращено более 8 тысяч медицинских работников. Например, по информации компании «Медстройинвест» на месте ликвидированной детской инфекционной больницы № 12 будет строиться гостиничный комплекс, на месте детской инфекционной больницы № 8 будет жилой дом класса «Люкс». Системе ОМС пациент вообще не нужен, больницы получают деньги только за отчетность, поэтому практикуются многочисленные приписки. Имеется противоречие между нормой закона 323-ФЗ о реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальных программ ОМС, и конституционной нормой об общедоступности медицинской помощи.

— Эффективность. Финансирование по программе развития здравоохранения предполагается уменьшить в 2015 г. на 13 млрд. рублей, в 2016 г. на 28 млрд. рублей. Параллельно планируется сокращение средств федерального фонда ОМС в 2015 г. на 11 млрд. рублей, в 2016 на 30 млрд. рублей. В результате оптимизации планируется приблизить порядок оказания медицинской помощи к европейскому уровню, где 70 % помощи пациенты получают амбулаторно и только 30 % стационарно. Но койки в стационарах должны сокращаться естественным путем за счет создания для пациентов необходимых условий для внебольничной медицинской помощи. В результате проведения реформы в Москве обеспеченность койками сократилась на 30 %, и их теперь не хватает для обеспечения стационарной помощи по нормативам программы государственных гарантий. Недофинансирование вкупе с неэффективным управлением приводит к значительному снижению возможности получения качественной медицинской помощи. Разница в оплате труда медицинских работников в различных регионах за выполнение одной и той же работы может различаться в 5-7 раз, это же касается и норматива подушевого финансирования.

— Бесплатность. Объем платной медицинской помощи за 2014 год увеличился на 14 млрд. рублей, выявлен рост на 12 % больных, пролеченных платно в стационарах государственных больниц.

Острая проблема возникает в связи с реформированием службы скорой помощи, подстанции которой теперь не положены по нормативам в небольших поселениях, это очень негативно сказывается на жителях отдаленных населенных пунктов, что особенно актуально в районах Крайнего Севера. Есть положительный опыт защиты населения от радикальных реформ здравоохранения – в Якутии не ликвидирована система больниц в отдаленных и труднодоступных поселках, но финансируются они за счет бюджета Республики Саха (Якутия). Государственное собрание республики выступает с законодательной инициативой о внесении соответствующих изменений в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», но пока не находит понимания в Государственной Думе России. Рационально было бы также на законодательном уровне рассмотреть возможность финансирования из бюджета муниципальных образований дополнительных подстанций скорой помощи на их территории.

Для оценки ситуации в здравоохранении после перехода его из муниципальной в государственную собственность были проанализированы 33 анкеты, предоставленные муниципальными образованиями.

Анализ показал, что качество оказания медицинской помощи повысилось в 33 % муниципальных образований, снизилось в 9 %, осталось на прежнем уровне в 58 %. Статистические показатели деятельности медицинских организаций повысились в 39 %, снизились в 3 %, остались на прежнем уровне в 58 % муниципальных образований. Удовлетворенность населения повысилась в 15 %, снизилась в 14 %, осталась на прежнем уровне в 71 % муниципальных образований.

Оценка влияния перехода здравоохранения в государственную собственность на уровень организации медицинской помощи в муниципальном образовании: по мнению руководителей местного самоуправления положительное 25 %, отрицательное 24 %, на прежнем уровне 51 %; по мнению руководителей медицинских организаций положительное 56 %, отрицательное 19 %, на прежнем уровне 25 %; по мнению населения положительное 18 %, отрицательное 25 %, на прежнем уровне 57 %. Оценка ситуации в здравоохранении проводилась в муниципальных образованиях двух уровней – муниципальных районах (8) и городских округах (25). При анализе анкет разницы в ситуации не выявлено. Хотя в муниципальных районах следовало ожидать улучшения, т.к. смысл перевода здравоохранения в государственную собственность заключался в выравнивании возможностей финансирования, которые у городских округов с расположенными там промышленными предприятиями были значительно выше, уровень финансирования здравоохранения муниципалитетов различался в разы

Укомплектованность кадрами в медицинских организациях повысилась в 29 % муниципальных образований, снизилась в 19 %, осталась на прежнем уровне в 51%.

Вопрос обеспечения жильем медицинских работников в большинстве муниципальных образований (61%/) решается путем предоставления муниципалитетом служебного жилья работникам государственных медицинских учреждений, 16 % предоставляют медработникам компенсацию аренды жилья, 16 % предоставляют различные льготы по ипотечному кредитованию. 2 муниципальных образования передали жилой фонд, занятый медицинскими работниками, в государственную собственность. В 18 % муниципальных образований жилье предоставляется только за счет регионального бюджета либо за счет внебюджетных средств медицинских организаций.

Материально-техническое обеспечение медицинских организаций за анализируемый период улучшилось в большинстве муниципалитетов (57 %), ухудшилось в 16 %, осталось на прежнем уровне в 27 %. Руководители муниципалитетов отмечают во многих случаях улучшение материально-технического обеспечения больниц за счет действия тех инвестиционных программ, которые финансировались в период муниципального здравоохранения. Кроме того, влияние на улучшение материально-технического обеспечения медицинских организаций оказали мероприятия, проводившиеся в муниципальных учреждениях здравоохранения в рамках реализации национального проекта «Здоровье» и федеральной программы модернизации.

Приобретения оборудования для медицинских организаций в 30 % муниципальных образований осуществляется по решению представительного органа с последующей передачей в государственную собственность, 26 % муниципалитетов приобретают его для муниципальных нужд с последующей передачей в безвозмездную аренду медицинской организации. В остальных случаях оборудование приобретается только за счет федерального и регионального бюджетов, внебюджетных средств самих медицинских организаций, государственно-частного партнерства и благотворительности.

Нормативно-правовой акт, раскрывающий и регулирующий исполнение полномочий в сфере охраны здоровья, возникающих в соответствии со ст. 17 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. принят в 10 % муниципальных образований решением представительного органа, в 23 % решением исполнительного органа, в большинстве муниципальных образований не принят. При осуществлении отдельных мер по обеспечению полномочий в сфере охраны здоровья, не подтвержденных нормативно-правовым актом, принятые решения по поддержке здравоохранения становятся уязвимыми с точки зрения соблюдения законодательства. Причем нормативно-правовой акт должен быть принят представительным органом, т.к. во-первых администрация муниципального образования наделяется полномочиями только уставом согласно ст. 37 131-ФЗ, во-вторых осуществление дополнительных полномочий связано с дополнительным финансированием.

Вопросы взаимоотношений муниципалитета с государственными медицинскими организациями на его территории регулируются следующим образом: 42 % муниципальных образований заключили соглашение о взаимодействии, в остальных случаях взаимодействие осуществляется в рабочем порядке или принимаются отдельные постановления по каждому вопросу. Эффективность взаимодействия оценивается как неудовлетворительная в 19 % муниципальных образований.

Вопросы взаимоотношений муниципалитета с органами государственной власти субъекта, в подчинении которого находится здравоохранение, регулируются заключенным соглашением в 46 % муниципальных образований, в остальных случаях взаимодействие осуществляется в рабочем порядке или путем согласования каждого мероприятия отдельными нормативными актами. Эффективность взаимодействия оценивается как неудовлетворительная в 18 % муниципальных образований.

Исполнение полномочий органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья в части создания условий для оказания медицинской помощи населению (ч.1 ст. 17 323-ФЗ) реализуется следующим образом: 10 % муниципальных образований осуществляет приобретение оборудования для медицинских организаций, 59 % муниципальных образований предоставляют жилье медицинским работникам, 16 % — иные социальные гарантии, 52 % муниципалитетов проводят мероприятия по обеспечению транспортной доступности медицинских организаций. 16 % муниципалитетов не обеспечивают исполнение данного вида полномочий.

Указали на передачу отдельных государственных полномочий по обеспечению организации медицинской помощи в соответствии с п.2. ст 17 323-ФЗ три муниципальных образования.

Исполнение полномочий в сфере охраны здоровья в части информирования населения о возможности распространения социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, на территории муниципального образования, а также об угрозе возникновения и о возникновении эпидемий (п. 3 ст. 17 323-ФЗ) реализуется практически всеми муниципальными образованиями.

Исполнение полномочий в части участия в санитарно-гигиеническом просвещении населения и пропаганде донорства крови (п. 4 ст.17 323-ФЗ) также реализуется практически повсеместно.

Осуществление муниципальными образованиями обеспечения исполнения полномочий по участию в реализации на территории муниципального образования мероприятий, направленных на спасение жизни и сохранение здоровья людей при чрезвычайных ситуациях, информированию населения о медико-санитарной обстановке в зоне чрезвычайной ситуации и принимаемых мерах (п. 5 ст. 17 323-ФЗ): 58 % муниципалитетов финансируют проводимые мероприятия, 67 % выделяют людей и технику для проведения мероприятий. 12 % муниципалитетов не обеспечивают исполнение данного вида полномочий.

Исполнение полномочий в части реализации на территории муниципального образования мероприятий по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни (п. 6 ст. 17 323-ФЗ): приобретение вакцинных препаратов осуществляется 13 % муниципальных образований, приобретение оборудования для осуществления профилактических мероприятий – 13 %, финансирование обучения медицинских работников по пропаганде ЗОЖ – 6 %, также практикуется информационное сопровождение проводимых мероприятий, содействие проведению диспансеризации населения, финансирование отдельных мероприятий. 39 % муниципальных образований указали на отсутствие мероприятий по исполнению данного вида полномочий.

Исполнение полномочий в части создания благоприятных условий в целях привлечения медицинских работников и фармацевтических работников для работы в медицинских организациях (п. 7 ст. 17 323-ФЗ): содействие в обеспечении жильем осуществляют 70 % муниципальных образований, выплату подъемных – 26 %, 19 % муниципалитетов проводят работу по профориентации. 16 % муниципальных образований указали на отсутствие мероприятий по исполнению этих полномочий.

Ряд муниципальных образований внесли предложения по улучшению организации здравоохранения на местах:

— расширение действия региональных программ по обеспечению жильем медработников;

— разработка государственной программы субсидирования ипотечного кредитования медицинским работникам;

— восстановление медицинского обслуживания отдаленных населенных пунктов численностью до 100 человек, улучшение их обеспечения льготными лекарственными препаратами;

— предоставление больших полномочий органам управления здравоохранением на местах.

В МО «Мирнинский район» Республики Саха (Якутия) решением районного Совета депутатов принято «Положение о полномочиях органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья граждан на территории МО «Мирнинский район» Республики Саха (Якутия)» (прилагается). Финансируется ряд ведомственных целевых программ по созданию условий для оказания медицинской помощи населению. В рамках реализации этих программ осуществляются единовременные выплаты привлеченным специалистам медицинских организаций в сумме 150 тыс. рублей врачам и 70 тыс. рублей средним медработникам, приобретается медицинское оборудование по решению представительного органа с последующей передачей в государственную собственность, производятся доплаты школьным фельдшерам и преподавателям медицинского колледжа, приобретаются наглядные пособие и учебное оборудование для медицинского колледжа, оплачивается обучение специалистов в ординатуре, выплачиваются стипендии студентам медицинских вузов, заключившим с муниципалитетом договоры о работе в медицинских организациях района, финансируется выпуск материалов наглядной агитации по санпросветработе, приобретаются вакцины, не входящие в национальный календарь прививок, финансируется обучение медицинских работников на циклах усовершенствования, предоставляются бесплатные путевки в оздоровительные учреждения. Специалистам медицинских организаций, заключившим договор о дальнейшей работе в течение 5 лет предоставляется бесплатная субсидия на оплату первоначального ипотечного взноса в сумме до 1 млн. рублей.

Предложения:

— Необходимо внесение дополнений в ст. 16 и 17 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» для законодательного определения взаимоотношений в сфере охраны здоровья граждан между органами местного самоуправления, исполнительными органами государственной власти, в подчинении которых находятся государственные медицинские организации и государственными медицинскими организациями на территории муниципального образования.

— Необходимо внесение дополнений в п. 1 ст. 17 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в части конкретизации полномочий органов местного самоуправления по созданию условий для организации медицинской помощи населению.

— Учитывая исключительную важность сферы охраны здоровья для жизни населения, обратиться в адрес конгресса муниципальных образований с предложением по проведению анкетирования муниципальных образований Российской Федерации о ситуации со здравоохранением с целью выработки рекомендаций в адрес Президента, Правительства и Государственной Думы Российской Федерации о внесении изменений и дополнений в Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

— Рекомендовать муниципальным образованиям, членам Союза городов Заполярья и Крайнего Севера:

1.принять нормативно-правовой акт, регулирующий исполнение муниципальными образованиями полномочий в соответствии со ст. 17 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

2.рассмотреть правоприменение изменений в Жилищном кодексе Российской Федерации в части ст. 96.16 «Наемные дома» для обеспечения жильем работников бюджетной сферы здравоохранения, осуществляющих помощь населению в соответствующих муниципальных образованиях.

Начальник отдела медицинского обеспечения
Администрации МО «Мирнинский район» Республики Саха
(Якутия), депутат районного Совета Т.А. Бобровская

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.