XXXVI съезд Союза городов Заполярья и Крайнего Севера

Аналитическая записка к решению съезда Союза городов Заполярья и Крайнего Севера по вопросу «Об обеспечении конституционных гарантий прав граждан, проживающих в районах Заполярья и Крайнего Севера, на охрану здоровья и медицинскую помощь, в связи с отсутствием учета особенностей данных территорий в действующем законодательстве»

г. Мурманск
Октябрь 2016 года

       Целью деятельности системы здравоохранения в Российской Федерации является  обеспечение конституционных гарантий прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь. В соответствии со ст. 41 Конституции РФ каждый  имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь, ст. 19 гарантирует равенство прав человека независимо, в том числе, от места жительства. При этом  значительную часть территории России занимают районы Заполярья и Крайнего Севера, характеризующиеся такими территориальными особенностями как экстремальные климатические условия, низкая плотность населения, наличие труднодоступных, малочисленных населенных пунктов, большие расстояния между населенными пунктами при неразвитой транспортной инфраструктуре, значительный кадровый дефицит в медицинских организациях, наличие территорий с населением, ведущим кочевой образ жизни, значительное количество вахтовых поселков. Отсутствие учета этих особенностей в действующем законодательстве о здравоохранении нарушает реализацию права населения северных регионов на равную доступность медицинской помощи.

       Например, в Республике Саха (Якутия) 50 % населенных пунктов являются малонаселенными, 44 % — труднодоступными, в них функционирует 150 участковых больниц, в которых стационарную помощь получает 20 % населения Республики. Согласно ст. 33 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» первичная медико-санитарная помощь не может оказываться в стационарных условиях. Это значит, что для приведения здравоохранения Якутии в соответствие с федеральным законодательством необходимо сократить 42 % круглосуточных коек в Республике, в том числе в Арктической и Северной зоне – 91 %. При этом бюджетные расходы на санитарную авиацию возрастут почти в 9 раз, то есть с 1 млрд. до 9 млрд. рублей в год. А для жителей отдаленных малочисленных населенных пунктов стационарная медицинская помощь станет недоступной. Чтобы этого не допустить, с 1 января 2012 года все стационары в медицинских организациях первичного звена финансируются за счет средств регионального бюджета. С целью внесения изменений в федеральное законодательство для обеспечения доступности медицинской помощи населению, проживающему в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, в мае текущего года проводились парламентские слушания в Совете Федерации, с участием представителей Союза городов Заполярья и Крайнего Севера, на которых были выработаны подробные рекомендации, в том числе, касающиеся возможности оказания в районах Крайнего Севера первичной медико-санитарной помощи в стационарных условиях. Официальную положительную оценку Министерства здравоохранения России это предложение не получило. Основной аргумент — первичная медико-санитарная помощь в стационарных условиях не является страховым случаем.

       Для выявления возникающих в связи с этим вопросов  было проведено анкетирование муниципальных образований – членов союза городов Заполярья и Крайнего Севера о проблемах работы системы обязательного медицинского страхования, т.к. организация оказания медицинской помощи в соответствии с ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»  основана на страховой модели финансирования здравоохранения. Было получено 49 анкет от муниципальных образований, региональных органов управления здравоохранением, медицинских организаций.  При заполнении анкет проявлена очень высокая активность, ответы, в основном, были не формальные, подробные, даже эмоциональные, что говорит об актуальности,  важности  поднятых вопросов и  заинтересованности муниципалитетов и работников здравоохранения в их решении.  Пользуясь случаем, хочется поблагодарить муниципальные образования, которые откликнулись и провели анализ ситуации в своем регионе, а также затронули дополнительные проблемы, высказали интересные предложения.  Оценить деятельность системы ОМС предлагалось по 9 параметрам, сравнивая мнение значительной части медицинской общественности и самооценку системы ОМС.

  1. Экономическое стимулирование объема и качества медицинских услуг по принципу «деньги следуют за пациентом» положительно оценено в 30 % анкет, причем положительную оценку дают, в основном, региональные органы исполнительной власти в сфере здравоохранения и представители фонда обязательного медицинского страхования. Большинство медицинских организаций придерживается точки зрения, что в условиях Заполярья и Крайнего Севера большинство населения проживает в небольших городах и населенных пунктах с единственным лечебным учреждением, и лишено возможности выбора медицинской организации, а при подушевом финансировании в населенных пунктах с небольшим количеством жителей больницы становятся экономически неэффективными. Самые радикальные предложения по этому пункту от мед. учреждений Норильска и Воркуты – переход на государственно-бюджетную модель финансирования, содержать здравоохранение за счет бюджета как и армию, потому что охрана здоровья так же важна, как охрана границ. Также есть предложение для обеспечения возможности выбора медицинской организации в условиях больших расстояний между населенными пунктами учесть в тарифе ОМС расходы на транспортировку.
  2. Оплату медицинской помощи по методике клинико-статистических групп как повышающую экономическую эффективность оценили 20 % респондентов. Большинство представителей медицинских организаций считает, что такая методика подталкивает врачей к необъективной формулировке диагнозов в пользу более высоко оплачиваемых. У представителей медицинского сообщества есть мнение, что одной из проблем страховой системы являются неясные критерии оценки оказания медицинской помощи, которую оплачивают страховые организации – если платить за лечение, всегда найдется кого бесконечно лечить, если платить за результат – можно лечить незначительную патологию, а в документации описать выздоровление. Условия оказания медицинской помощи в системе ОМС нарушают основной принцип медицины: «Лечить не болезнь, а больного». Если у пациента несколько заболеваний, то лечить все в одном отделении нельзя, необходимо последовательно лечить его в разных отделениях, что увеличивает и время лечения и финансовые затраты на него.
  3. Прикрепление население к медицинской организации по выбору пациентов положительно оценивают 18 % анкетируемых как обеспечение конкурентоспособности медицинских организаций. Большинство медучреждений считает, что данная мера является бесполезной и трудоемкой формальностью, нерезультативной в подавляющем большинстве населенных пунктов, где есть  только одна больница и все население автоматически безальтернативно к ней прикреплено. Кроме того, многие лечебные учреждения считают, что в интересах более качественного наблюдения за больными рациональнее  сохранять принцип участковости.
  4. По поводу реструктуризации ресурсов медицинских организаций в рамках оптимизации в виде перепрофилирования коек положительное мнение высказали 24 % опрошенных. Основная масса считает, что в реальных условиях отдаленных регионов ввиду отсутствия сети близко расположенных специализированных медицинских организаций и высоких транспортных тарифов, результаты реструктуризации больниц по видам медицинской помощи приведут к снижению ее доступности. Предлагается для того, чтобы реструктуризация больниц по профилям не привела к снижению доступности медицинской помощи, вводить повышающие коэффициенты к подушевому нормативу финансирования для включения в него расходов на транспортировку больных к месту лечения, в том числе и санавиацией.
  5. Считают положительным переход на одноканальное финансирование медицинских организаций 20 % ответивших на вопросы анкеты. Но практически все, даже давшие одноканальному финансированию положительную оценку, сходятся во мнении, что тарифы необходимо повышать, чтобы сделать их рентабельными, включать в них также расходы на капитальный ремонт и закупку дорогостоящего оборудования.
  6. По поводу консолидации финансовых средств ОМС на уровне федерального фонда положительное мнение высказали только 9 % опрошенных, которые считают, что таким образом достигается выравнивание финансирования здравоохранения в пользу регионов, имеющих низкие уровни бюджетной обеспеченности. Практически же в регионах, где индекс бюджетных  расходов, устанавливаемый Министерством финансов РФ,  выше 3,0 (Якутия – 4,4, Камчатский край – 5,4, Магаданская область – 4,6, Чукотка – 6,1), отмечается дефицит объема субвенций, предоставляемых из бюджета ФФОМС, т.к. Федеральный фонд устанавливает ИБР в промежутке от 1,0 до 3,0. Индекс бюджетных расходов показывает, насколько больше (меньше) необходимо затратить бюджетных средств (в расчете на душу населения) в данном субъекте Федерации, с учетом объективных региональных факторов и условий, по сравнению со средним по Российской Федерации уровнем для предоставления одного и того же объема бюджетных услуг. В итоге здравоохранение регионов, где индекс бюджетных расходов выше установленного федеральным фондом ОМС верхнего предела 3,0, недофинансируется, а там где ИБР менее установленного нижнего предела 1,0 имеется возможность дополнительного сверхнормативного финансирования. Основные предложения по этому вопросу  — введение повышающих коэффициентов к подушевому финансированию, учитывающих реальные расходы на здравоохранение в регионе, и консолидация финансовых средств на уровне регионов с учетом регионального индекса бюджетных расходов.
  7. Положительно относятся к внедрению обязательной массовой диспансеризации населения, организованной в такой форме и на таких принципах, на которых она осуществляется в настоящее время, 20 % отвечавших на анкету. Большинство руководителей медицинских организаций, понимая, что массовая диспансеризация позволяет своевременно выявить патологию и предрасположенность к ней, предупредить развитие тяжелых форм заболеваний, считают, что завышенные планы и установленные стандарты, невыполнимые в условиях небольших больниц с недостаточны количеством узких специалистов и соответствующей аппаратуры, приводят к формальному ее проведению, припискам. Кроме того, некорректная работа несовершенных, дорогостоящих и зачастую дублирующих друг друга отчетных информационных систем, также снижает эффективность диспансеризации. Предложения по повышению ее эффективности: возможность разработки альтернативных порядков диспансеризации с учетом региональных особенностей здравоохранения и в соответствии с возможностями медицинских организаций, законодательное закрепление ответственности работодателей за участие сотрудников в диспансеризации и увеличение страхового взноса работодателя в фонд ОМС за уклонившихся от диспансеризации, внедрение адекватных программных продуктов для отчетности. Представители одной из больниц Братска сформулировали так: «Лучше меньше, да лучше».
  8. Новую инициативу фонда ОМС по введению института страховых представителей пациентов одобрили только 12 % опрошенных. Основная масса медицинских учреждений считает, что неспособность действующей системы ОМС мотивировать медицинские организации на повышение качества и доступности медицинской помощи приведет к дополнительному отвлечению финансовых средств на оплату еще одной категории работников страховых компаний при неочевидном результате и к отвлечению значительного количества врачей, которых и так не хватает,  от медицинской деятельности к контролирующей, а также к дополнительному увеличению документооборота.
  9. Система контроля за качеством медицинской помощи населению через организации системы ОМС получила одобрение у 14 % ответивших на анкету. Медицинские организации высказывают возмущение значительными штрафными санкциями за нарушения, в основном, в оформлении медицинской документации, которые приводят к уменьшению и без того дефицитного бюджета больниц. Предлагается применять штрафные санкции только за значимые нарушения технологии лечения, оказавшие влияние на исход заболевания, и направлять финансовые средства от штрафных санкций на развитие медицинских организаций и обучение специалистов.

              Результат анкетирования позволяет сделать вывод: большинство медицинских учреждений считает, что система обязательного медицинского страхования в том виде, в котором она работает в настоящее время, не способна гарантировать жителям северных регионов России равных прав на доступную медицинскую помощь и охрану здоровья. От некоторых медицинских организаций поступали предложения перехода со страховой на государственно-бюджетную модель финансирования здравоохранения, по крайней мере, в специфических условиях северных территорий. На страницах медицинских и общественно-политических изданий в последние годы идет большая дискуссия о  низкой эффективности системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации. При сравнении стран со страховой моделью финансирования здравоохранения (Германия, Австрия, Франция, Израиль)  выявляются более высокие затраты при худших управляемых результирующих показателях, чем в странах с государственно-бюджетной моделью (Канада, Великобритания, Австралия, Швеция, Финляндия), которые ближе к нашим условиям по территориальным особенностям. Судя объективно, страховая модель финансирования здравоохранения в чистом виде, когда в результате конкуренции на рынке остаются только экономически эффективные медицинские организации, на территориях с большими расстояниями и низкой плотностью населения не работает, но, учитывая общегосударственную тенденцию развития именно страховой медицины, необходимо  вносить изменения в законодательство о здравоохранении, чтобы действительно обеспечить конституционные права граждан Заполярья и Крайнего Севера на охрану здоровья.

           На XXXV съезде Союза городов Заполярья и Крайнего Севера обсуждался вопрос последствий перехода здравоохранения из муниципальной в государственную собственность и проводимой его оптимизации. По итогам обсуждения съезд решил, что передача системы здравоохранения на региональный уровень ухудшила систему здравоохранения на местах, затормозила ее развитие, полностью исключила органы местного самоуправления от решения вопросов организации медицинской помощи в муниципальных образованиях, что приводит к росту социальной напряженности в обществе. На основании обращения съезда в Общероссийский Конгресс муниципальных образований  был проведен опрос в 23 регионах России по следующим вопросам:

             — каким образом в регионе  разграничены полномочия между органами государственной власти субъекта РФ и органами местного самоуправления в сфере охраны здоровья?

            — как муниципальные образования региона оценивают результат передачи основных полномочий в сфере здравоохранения органам государственной власти субъекта РФ?

            — считают ли муниципальные образования региона целесообразным внесение в ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» изменений с целью отнесения к полномочиям органов местного самоуправления каких-либо дополнительных вопросов в сфере охраны здоровья?

             — считают ли муниципальные образования региона целесообразным внесение в ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» изменений с целью отнесения к компетенции органов государственной власти субъектов РФ каких-либо полномочий органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья?

          Из 23 трех регионов, которые приняли участие в опросе, в двух (Брянская и Ростовская области), а также в г. Екатеринбурге организация оказания медицинской помощи относится к полномочиям органов местного самоуправления. В 11 регионах взаимоотношения органов государственной власти и местного самоуправления в сфере охраны здоровья граждан регулируются только федеральным законодательством, в остальных приняты региональные законодательные акты, в двух регионах практикуется заключение соглашений по вопросам взаимодействия между исполнительными органами государственной власти в сфере здравоохранения и органами местного самоуправления. В течение трех лет с 1 января 2012 г. до конца 2014 г. в Московской области полномочия по организации оказания медицинской помощи были переданы муниципалитетам, но с 1 января 2015 г. согласно региональному закону были переданы на уровень субъекта. При этом в региональном законе расшифрованы полномочия органов местного самоуправления муниципальных районов и городских округов по созданию условий для оказания медицинской помощи населению, которые могут включать в себя: 1) предоставление земельных участков для строительства и реконструкции объектов здравоохранения в соответствии с земельным законодательством; 2) оказание содействия в размещении медицинских организаций; 3) организацию обеспечения медицинских организаций, находящихся на территории муниципального образования, коммунальными услугами; 4) обеспечение транспортной доступности медицинских организаций и организацию благоустройства прилегающей к ним территории; 5) установление льгот по земельному налогу для медицинских организаций в соответствии с законодательством о налогах и сборах; 6) предоставление льгот по арендной плате медицинским организациям, а также фармацевтическим организациям, осуществляющим розничную фармацевтическую деятельность, при выполнении ими отпуска лекарственных препаратов льготным категориям граждан бесплатно; 7) стимулирование привлечения медицинских и фармацевтических работников для работы в медицинских организациях, находящихся на территории муниципального образования; 8) обеспечение медицинских и фармацевтических работников медицинских организаций, находящихся на территории муниципального образования, жилыми помещениями; 9) установление медицинским и фармацевтическим работникам медицинских организаций, находящихся на территории муниципального образования, дополнительных гарантий и мер социальной поддержки; 10) осуществление капитального строительства и реконструкция объектов здравоохранения, создание которых предусмотрено государственной программой региона; 11) участие в мероприятиях, предусмотренных государственной программой региона, по капитальному ремонту медицинских организаций, а также иные условия. Полномочия по созданию условий для оказания медицинской помощи населению определяются самостоятельно каждым муниципальным образованием в соответствии с его уставом.

           Результат передачи основных полномочий в сфере здравоохранения органам государственной власти субъекта РФ основная масса муниципальных образований регионов оценивает положительно, за исключением Республики Тыва и некоторых муниципалитетов Новгородской области. Муниципалитеты северных территорий Красноярского края отмечают, что в связи с большой удаленностью поселений от районных центров полностью утрачены рычаги контроля над сферой здравоохранения и влияния на нее. Данная ситуация не может положительно влиять на качество медицинской помощи населению. Дистанционный контроль, осуществляемый Министерством здравоохранения края, ослаблен, что в разы увеличило количество жалоб на действия должностных лиц Министерства. Данные муниципальные образования предлагают считать ст. 17 323-ФЗ   «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»  утратившей силу. Отстранение органов местного самоуправления от вопросов организации медицинской помощи населению и нарушение связи населения с органами МСУ по эти вопросам констатирует и ряд муниципалитетов Ставропольского края, основные сложности при этом отмечаются в утрате возможности координации деятельности медицинских учреждений, организации работы школьных медицинских кабинетов, отсутствии правовых оснований решать жилищные вопросы медицинских работников. Муниципалитеты Тамбовской области также считают, что подчиненность медицинских организаций органам государственной власти создает бюрократические препятствия в решении многих управленческих вопросов на местном уровне, в частности, медицинского обслуживания детского населения в образовательных организациях, оздоровительных лагерях, в период проведения массовых мероприятий. Население муниципальных образований по-прежнему обращается с вопросами о качестве медицинского обслуживания в органы местного самоуправления, которые лишены возможности реально влиять на изменение ситуации. Лишение органов МСУ возможности анализа статистических данных о состоянии здоровья жителей, препятствует принятию адекватных управленческих решений, влияющих на социальную и демографическую ситуацию. Усложнение обратной связи органов управления здравоохранением с пациентами  по причине их удаленности от лечебных учреждений и населения отмечают и в ХМАО-Югры, пациенты, особенно относящиеся к группе маломобильных, выражают недовольство отсутствием возможности личного обращения в органы управления здравоохранением.

           В 39 % анкет указано, что муниципальные образования региона не считают целесообразным внесение в ФЗ 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» изменений с целью отнесения к полномочиям органов местного самоуправления каких-либо дополнительных вопросов в сфере охраны здоровья. Среди основной массы опрошенных наиболее часто встречаются следующие предложения по дополнительному отнесению в полномочиям органов местного самоуправления:

         — передача полномочий по организации оказания населению первичной медико-санитарной помощи;

        — законодательное определение взаимоотношений в сфере охраны здоровья граждан между органами местного самоуправления, исполнительными органами государственной власти, в подчинении которых находятся государственные медицинские организации и   государственными медицинскими организациями на территории муниципального образования;

         — лекарственное обеспечение граждан льготной категории;

         — обеспечение населения средствами для вакцинопрофилактики инфекционных заболеваний;

         — обеспечение материально-технической базы медицинских организаций;

         — полномочия по выплате заработной платы медицинским работникам;

        — полномочия по обеспечению медицинских работников жильем;

         — организация работы фельдшерско-акушерских пунктов на территории сельских поселений;

        — наделение органов местного самоуправления контрольными полномочиями в отношении медицинских организаций, расположенных на территории муниципального образования;

        — наделение органов местного самоуправления правом согласования по вопросам реорганизации медицинских организаций и назначения их руководителей;

        — обеспечение финансирования мероприятий по антитеррористической защищенности объектов медицинских организаций;

        — конкретизация полномочий по созданию условий для оказания медицинской помощи населению и благоприятных условий в целях привлечения медицинских работников для работы в медицинских организациях.

         Те же 39 % муниципальных образований  не считают целесообразным внесение в ФЗ 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» изменений с целью отнесения к компетенции органов государственной власти субъектов РФ каких-либо полномочий органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья. Из поступивших по этому вопросу предложений остальных муниципальных образований наиболее часто встречаются следующие:

       — создание  условий для оказания медицинской помощи населению;

        — создание благоприятных условий в целях привлечения медицинских работников для работы в медицинских организациях, в особенности обеспечение медицинских работников жильем;

       — реализация мероприятий по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни.

         Таким образом, основная масса муниципальных образований в Российской Федерации оценивает результат передачи основных полномочий в сфере здравоохранения органам государственной власти субъекта РФ как положительный, но считает, что для обеспечения качества и доступности медицинской помощи населению необходимо внесение существенных изменений в действующее законодательство об охране здоровья граждан.

        Предложения:

         — Необходимо внесение дополнений в  ст. 17 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в части регулирования взаимоотношения в сфере охраны здоровья граждан между органами местного самоуправления, исполнительными органами государственной власти, в подчинении которых находятся государственные медицинские организации и непосредственно с государственными медицинскими организациями на территории муниципального образования.

       — Необходимо внесение дополнений в ч. 6 ст. 33 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в части возможности оказания в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях первичной медико-санитарной помощи в стационарных условиях.

        — Необходимо внесение дополнений в ч. 4 ст. 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в части учета при формировании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи плотности и особенностей расселения населения

      — Необходимо внесение изменений в методику распределения субвенций , предоставляемых из бюджета Федерального фонда ОМС бюджетам территориальных фондов ОМС на осуществление переданных органам государственной власти субъектов РФ полномочий Российской Федерации в сфере ОМС, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 5 мая 2012 г. № 462  в части исключения верхнего значения показателя уровня индекса бюджетных расходов субъектов Российской Федерации.

     — Необходимо внесение дополнений в гл. 5  Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в части организации  оказания медицинской помощи работникам добывающей промышленности, проживающим в вахтовых поселках на значительной части территорий в регионах Заполярья и Крайнего Севера с учетом их численности и законодательного регулирования взаимоотношений с органами местного самоуправления и медицинскими учреждения.

        — Рассмотреть возможность включения в тарифы ОМС расходов на мобильные пункты медицинской помощи и санитарную авиацию.

       — Рекомендовать муниципальным образованиям, членам Союза городов Заполярья и Крайнего Севера:

  1. организовать взаимодействие с исполнительными органами государственной власти, в подчинении которых находятся государственные медицинские организации и государственными медицинскими организациями на территории муниципального образования, в том числе на основе заключенных трехсторонних соглашений;
  2. ввести в штат администрации муниципальных образований городских округов и муниципальных районов специалиста по здравоохранению или создать отдел для эффективного исполнения полномочий в соответствии со ст. 17 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Начальник отдела медицинского
обеспечения Администрации
МО «Мирнинский район»
Республики Саха (Якутия),
депутат районного Совета,
врач высшей категории
                                                                 Т.А. Бобровская