Аналитическая записка

по материалам XXXV съезда Союза городов Заполярья и Крайнего Севера

к решению съезда Союза городов Заполярья и Крайнего Севера по вопросу «О ситуации по оказанию медицинской помощи населению по результатам передачи учреждений здравоохранения из муниципальной в государственную собственность и практике исполнения в муниципальных образованиях статьи 17 ФЗ от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ» на основании проведенного анкетирования членов Союза по вопросам здравоохранения.

г.Нарьян-Мар, март 2015 года

 

В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» организация оказания медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации передана с уровня полномочий органов местного самоуправления на уровень полномочий органов государственной власти субъекта Российской Федерации. Теперь к полномочиям муниципалитетов относятся создание условий для оказания медицинской помощи населению в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и ряд других.

Состояние здоровья населения — одна из важнейших характеристик социально-экономического развития как страны в целом, так и каждого муниципального образования, медицинская помощь – важнейшая социальная услуга для населения. Тем не менее правом передачи полномочий по организации оказания медицинской помощи для осуществления органами местного самоуправления органы государственной власти большинства субъектов Российской Федерации не воспользовались в связи с необходимостью передачи полномочий с финансовым обеспечением. Хотя и будучи муниципальным, здравоохранение контролировалось государством, весь технологический процесс регулировался Министерством здравоохранения. К тому же при переходе здравоохранения из муниципальной в государственную собственность не изменился источник его финансирования, и прежде и теперь это средства обязательного медицинского страхования.

В связи с этим возникает ряд проблемных вопросов, требующих решения для повышения качества оказания медицинской помощи.

1. Полномочия органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья не могут регулироваться законом субъекта РФ, а также формы и направления расходования средств местных бюджетов, расходные обязательства местных бюджетов по осуществлению создания условий для оказания медицинской помощи населению. В соответствии с ФЗ 131 и Бюджетным кодексом органы местного самоуправления вправе использовать свои доходы по переданным отдельным государственным полномочиям, в т.ч. не переданным, если это не запрещено законом.
2. Противоречие содержится в самой формулировке – местное самоуправление должно создавать условия для государственного здравоохранения.
3. На законодательном уровне не регулируются взаимоотношения в сфере охраны здоровья граждан между органами местного самоуправления, исполнительными органами государственной власти, в подчинении которых находятся государственные медицинские организации и государственными медицинскими организациями на территории муниципального образования. Контроль и возможность влияния муниципалитета на организацию медицинской помощи на местах значительно снизились, тогда как при всех ее недостатках люди жалуются в первую очередь в администрацию муниципальных образований. При условиях хорошей статистики медицинской организации уровень качества оказания медицинской помощи и удовлетворенность населения могут быть низкими. Управление здравоохранением на местах затруднено из-за отдаленности, вопросы решаются трудно и долго, особенно в хозяйственной деятельности. Взаимодействие органов местного самоуправления с исполнительными органами государственной власти субъектов и медицинскими организациями на местах по сути зависит от личных отношений руководителей.
4. С 1.01.14 г. ст. 79.1 Бюджетного кодекса   запрещено использование финансовых средств муниципальных образований на финансирование инвестиционных полномочий по государственным объектам здравоохранения – строительство, ремонт, оборудование. Таким образом, муниципалитетам наложен запрет на возможность помогать здравоохранению в муниципальных образованиях, использовать для этого свои ресурсы. Соответственно, производство трат на эти цели является нецелевым использованием бюджетных средств. Тем более эта проблема актуальна в связи с нестабильностью курса рубля и снижением доступности по этой причине лекарств и оборудования.
5. Жилье с точки зрения норм жилищного кодекса может выделяться муниципалитетом медицинским работника государственных организаций только с нарушением законодательства, т.к. медработники теперь не состоят в трудовых отношениях с муниципалитетом, выделенное им жилье не может считаться служебным и его нужно либо передавать в государственную собственность,  либо оно может быть приватизировано, что показывает судебная практика.
6. Результаты проводимой в течение двух лет оптимизации медицинских организаций оказывающих медицинскую помощь в муниципальных образованиях, непосредственно касаются населения, а органы местного самоуправления лишены возможности влиять на направление оптимизации.

Заявленная реформа здравоохранения, осуществляемая путем оптимизации, направленная на соблюдение основных принципов оказания медицинской помощи населению – общедоступность, эффективность, бесплатность, имеет существенные изъяны.

— Общедоступность. Затраты на оказание медицинской помощи в России в 6 раз меньше, чем в странах Евросоюза. Система государственного финансирования здравоохранения за счет средств обязательного медицинского страхования и бюджетов всех уровней весьма запутана и неупорядочена. По итогам 2013 года по стране сокращено 76 поликлинических учреждений и 302 больницы, в государственных больницах сокращено 35 тысяч коек, в селах за 2013 год сокращено 14 тысяч коек. Были уволены 7,2 тысячи врачей и 3,6 тысяч средних медработников. В Москве за 2014 год сокращено более 8 тысяч медицинских работников. Например, по информации компании «Медстройинвест» на месте ликвидированной детской инфекционной больницы № 12 будет строиться гостиничный комплекс, на месте детской инфекционной больницы № 8 будет жилой дом класса «Люкс». Системе ОМС пациент вообще не нужен, больницы получают деньги только за отчетность, поэтому практикуются многочисленные приписки. Имеется противоречие между нормой закона 323-ФЗ о реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальных программ ОМС, и конституционной нормой об общедоступности медицинской помощи.

— Эффективность. Финансирование по программе развития здравоохранения предполагается уменьшить в 2015 г. на 13 млрд. рублей, в 2016 г. на 28 млрд. рублей. Параллельно планируется сокращение средств федерального фонда ОМС в 2015 г. на 11 млрд. рублей, в 2016 на 30 млрд. рублей. В результате оптимизации планируется приблизить порядок оказания медицинской помощи к европейскому уровню, где 70 % помощи пациенты получают амбулаторно и только     30 % стационарно. Но койки в стационарах должны сокращаться естественным путем за счет создания для пациентов необходимых условий для внебольничной медицинской помощи. В результате проведения реформы в Москве обеспеченность койками сократилась на 30 %, и их теперь не хватает для обеспечения стационарной помощи по нормативам программы государственных гарантий. Недофинансирование вкупе с неэффективным управлением приводит к значительному снижению возможности получения качественной медицинской помощи. Разница в оплате труда медицинских работников в различных регионах за выполнение одной и той же работы может различаться в 5-7 раз, это же касается и норматива подушевого финансирования.

— Бесплатность. Объем платной медицинской помощи за 2014 год увеличился на 14 млрд. рублей, выявлен рост на 12 % больных, пролеченных платно в стационарах государственных больниц.

Острая проблема возникает в связи с реформированием службы скорой помощи, подстанции которой теперь не положены по нормативам в небольших поселениях, это очень негативно сказывается на жителях отдаленных населенных пунктов, что особенно актуально в районах Крайнего Севера. Есть положительный опыт защиты населения от радикальных реформ здравоохранения – в Якутии не ликвидирована система больниц в отдаленных и труднодоступных поселках, но финансируются они за счет бюджета Республики Саха (Якутия). Государственное собрание республики выступает с законодательной инициативой о внесении соответствующих изменений в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», но пока не находит понимания в Государственной Думе России. Рационально было бы также на законодательном уровне рассмотреть возможность финансирования из бюджета муниципальных образований дополнительных подстанций скорой помощи на их территории.

Для оценки ситуации в здравоохранении после перехода его из муниципальной в государственную собственность были проанализированы 33 анкеты, предоставленные муниципальными образованиями.

Анализ показал, что качество оказания медицинской помощи повысилось в 33 % муниципальных образований, снизилось в 9 %, осталось на прежнем уровне в 58 %. Статистические показатели деятельности медицинских организаций повысились в 39 %, снизились в 3 %, остались на прежнем уровне в 58 % муниципальных образований. Удовлетворенность населения повысилась в 15 %, снизилась в 14 %, осталась на прежнем уровне в 71 % муниципальных образований.

Оценка влияния перехода здравоохранения в государственную собственность на уровень организации медицинской помощи в муниципальном образовании: по мнению руководителей местного самоуправления положительное 25 %, отрицательное 24 %, на прежнем уровне 51 %; по мнению руководителей медицинских организаций положительное 56 %, отрицательное 19 %, на прежнем уровне 25 %; по мнению населения положительное 18 %, отрицательное 25 %, на прежнем уровне 57 %. Оценка ситуации в здравоохранении проводилась в муниципальных образованиях двух уровней – муниципальных районах (8) и городских округах (25). При анализе анкет разницы в ситуации не выявлено. Хотя в муниципальных районах следовало ожидать улучшения, т.к. смысл перевода здравоохранения в государственную собственность заключался в выравнивании возможностей финансирования, которые у городских округов с расположенными там промышленными предприятиями были значительно выше, уровень финансирования здравоохранения муниципалитетов различался в разы

Укомплектованность кадрами в медицинских организациях повысилась в 29 % муниципальных образований, снизилась в 19 %, осталась на прежнем уровне в 51%.

Вопрос обеспечения жильем медицинских работников в большинстве муниципальных образований (61%/) решается путем предоставления муниципалитетом служебного жилья работникам государственных медицинских учреждений, 16 % предоставляют медработникам компенсацию аренды жилья, 16 % предоставляют различные льготы по ипотечному кредитованию. 2 муниципальных образования передали жилой фонд, занятый медицинскими работниками, в государственную собственность. В 18 % муниципальных образований жилье предоставляется только за счет регионального бюджета либо за счет внебюджетных средств медицинских организаций.

Материально-техническое обеспечение медицинских организаций за анализируемый период улучшилось в большинстве муниципалитетов (57 %), ухудшилось в 16 %, осталось на прежнем уровне в 27 %. Руководители муниципалитетов отмечают во многих случаях улучшение материально-технического обеспечения больниц за счет действия тех инвестиционных программ, которые финансировались в период муниципального здравоохранения. Кроме того, влияние на улучшение материально-технического обеспечения медицинских организаций оказали мероприятия, проводившиеся в муниципальных учреждениях здравоохранения в рамках реализации национального проекта «Здоровье» и федеральной программы модернизации.

Приобретения оборудования для медицинских организаций в 30 % муниципальных образований осуществляется по решению представительного органа с последующей передачей в государственную собственность, 26 % муниципалитетов приобретают его для муниципальных нужд с последующей передачей в безвозмездную аренду медицинской организации. В остальных случаях оборудование приобретается только за счет федерального и регионального бюджетов, внебюджетных средств самих медицинских организаций, государственно-частного партнерства и благотворительности.

Нормативно-правовой акт, раскрывающий и регулирующий исполнение полномочий в сфере охраны здоровья, возникающих в соответствии со ст. 17 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. принят в 10 % муниципальных образований решением представительного органа, в 23 % решением исполнительного органа, в большинстве муниципальных образований не принят. При осуществлении отдельных мер по обеспечению полномочий в сфере охраны здоровья, не подтвержденных нормативно-правовым актом, принятые решения по поддержке здравоохранения становятся уязвимыми с точки зрения соблюдения законодательства. Причем нормативно-правовой акт должен быть принят представительным органом, т.к. во-первых администрация муниципального образования наделяется полномочиями только уставом согласно ст. 37 131-ФЗ, во-вторых осуществление дополнительных полномочий связано с дополнительным финансированием.

Вопросы взаимоотношений муниципалитета с государственными медицинскими организациями на его территории регулируются следующим образом: 42 % муниципальных образований заключили соглашение о взаимодействии, в остальных случаях взаимодействие осуществляется в рабочем порядке или принимаются отдельные постановления по каждому вопросу. Эффективность взаимодействия оценивается как неудовлетворительная в 19 % муниципальных образований.

Вопросы взаимоотношений муниципалитета с органами государственной власти субъекта, в подчинении которого находится здравоохранение, регулируются заключенным соглашением в 46 % муниципальных образований, в остальных случаях взаимодействие осуществляется в рабочем порядке или путем согласования каждого мероприятия отдельными нормативными актами. Эффективность взаимодействия оценивается как неудовлетворительная в 18 % муниципальных образований.

Исполнение полномочий органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья в части создания условий для оказания медицинской помощи населению (ч.1 ст. 17 323-ФЗ) реализуется следующим образом: 10 % муниципальных образований осуществляет приобретение оборудования для медицинских организаций, 59 % муниципальных образований предоставляют жилье медицинским работникам, 16 % — иные социальные гарантии, 52 % муниципалитетов проводят мероприятия по обеспечению транспортной доступности медицинских организаций.   16 % муниципалитетов не обеспечивают исполнение данного вида полномочий.

Указали на передачу отдельных государственных полномочий по обеспечению организации медицинской помощи в соответствии с п.2. ст 17 323-ФЗ три муниципальных образования.

Исполнение полномочий в сфере охраны здоровья в части информирования населения о возможности распространения социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, на территории муниципального образования, а также об угрозе возникновения и о возникновении эпидемий (п. 3 ст. 17 323-ФЗ) реализуется практически всеми муниципальными образованиями.

Исполнение полномочий в части участия в санитарно-гигиеническом просвещении населения и пропаганде донорства крови (п. 4 ст.17 323-ФЗ) также реализуется практически повсеместно.

Осуществление муниципальными образованиями обеспечения исполнения полномочий по участию в реализации на территории муниципального образования мероприятий, направленных на спасение жизни и сохранение здоровья людей при чрезвычайных ситуациях, информированию населения о медико-санитарной обстановке в зоне чрезвычайной ситуации и принимаемых мерах (п. 5 ст. 17 323-ФЗ): 58 % муниципалитетов финансируют проводимые мероприятия, 67 % выделяют людей и технику для проведения мероприятий. 12 % муниципалитетов не обеспечивают исполнение данного вида полномочий.

Исполнение полномочий в части реализации на территории муниципального образования мероприятий по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни (п. 6 ст. 17 323-ФЗ): приобретение вакцинных препаратов осуществляется 13 % муниципальных образований, приобретение оборудования для осуществления профилактических мероприятий – 13 %, финансирование обучения медицинских работников по пропаганде ЗОЖ – 6 %, также практикуется информационное сопровождение проводимых мероприятий, содействие проведению диспансеризации населения, финансирование отдельных мероприятий. 39 % муниципальных образований указали на отсутствие мероприятий по исполнению данного вида полномочий.

Исполнение полномочий в части создания благоприятных условий в целях привлечения медицинских работников и фармацевтических работников для работы в медицинских организациях (п. 7 ст. 17 323-ФЗ): содействие в обеспечении жильем осуществляют 70 % муниципальных образований, выплату подъемных – 26 %, 19 % муниципалитетов проводят работу по профориентации. 16 % муниципальных образований указали на отсутствие мероприятий по исполнению этих полномочий.

Ряд муниципальных образований внесли предложения по улучшению организации здравоохранения на местах:

— расширение действия региональных программ по обеспечению жильем медработников;

— разработка государственной программы субсидирования ипотечного кредитования медицинским работникам;

— восстановление медицинского обслуживания отдаленных населенных пунктов численностью до 100 человек, улучшение их обеспечения льготными лекарственными препаратами;

— предоставление больших полномочий органам управления здравоохранением на местах.

В МО «Мирнинский район» Республики Саха (Якутия) решением районного Совета депутатов принято «Положение о полномочиях органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья граждан на территории МО «Мирнинский район» Республики Саха (Якутия)» (прилагается). Финансируется ряд ведомственных целевых программ по созданию условий для оказания медицинской помощи населению. В рамках реализации этих программ осуществляются единовременные выплаты привлеченным специалистам медицинских организаций в сумме 150 тыс. рублей врачам и 70 тыс. рублей средним медработникам, приобретается медицинское оборудование по решению представительного органа с последующей передачей в государственную собственность, производятся доплаты школьным фельдшерам и преподавателям медицинского колледжа, приобретаются наглядные пособие и учебное оборудование для медицинского колледжа, оплачивается обучение специалистов в ординатуре, выплачиваются стипендии студентам медицинских вузов, заключившим с муниципалитетом договоры о работе в медицинских организациях района, финансируется выпуск материалов наглядной агитации по санпросветработе, приобретаются вакцины, не входящие в национальный календарь прививок, финансируется обучение медицинских работников на циклах усовершенствования, предоставляются бесплатные путевки в оздоровительные учреждения. Специалистам медицинских организаций, заключившим договор о дальнейшей работе в течение 5 лет предоставляется бесплатная субсидия на оплату первоначального ипотечного взноса в сумме до 1 млн. рублей.

Предложения:

— Необходимо внесение дополнений в ст. 16 и 17 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» для законодательного определения взаимоотношений в сфере охраны здоровья граждан между органами местного самоуправления, исполнительными органами государственной власти, в подчинении которых находятся государственные медицинские организации и государственными медицинскими организациями на территории муниципального образования.

— Необходимо внесение дополнений в п. 1 ст. 17 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в части конкретизации полномочий органов местного самоуправления по созданию условий для организации медицинской помощи населению.

— Учитывая исключительную важность сферы охраны здоровья для жизни населения, обратиться в адрес конгресса муниципальных образований с предложением по проведению анкетирования муниципальных образований Российской Федерации о ситуации со здравоохранением с целью выработки рекомендаций в адрес Президента, Правительства и Государственной Думы Российской Федерации о внесении изменений и дополнений в Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

— Рекомендовать муниципальным образованиям, членам Союза городов Заполярья и Крайнего Севера:

1.принять нормативно-правовой акт, регулирующий исполнение муниципальными образованиями полномочий в соответствии со ст. 17 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

2.рассмотреть правоприменение изменений в Жилищном кодексе Российской Федерации в части ст. 96.16 «Наемные дома» для обеспечения жильем работников бюджетной сферы здравоохранения, осуществляющих помощь населению в соответствующих муниципальных образованиях.

Начальник отдела медицинского обеспечения
Администрации МО «Мирнинский район» Республики Саха
(Якутия), депутат районного Совета                                                                                        Т.А. Бобровская